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VITUS
Präzisions-Biopsie

Lassen Sie sich durch uns beraten – egal für welche Diagnostik und Behandlung Sie sich entscheiden.
Im VITUS Prostata Center erklären wir Ihnen die Vor- und Nachteile aller Diagnose- und Behandlungsverfahren für Prostatakrebs und finden gemeinsam die beste Behandlungsoption für Sie.

TRUS Prostatabiopsie kurz vor Verbot?
In Deutschland aber immer noch Standard nach S3-Leitline.

Gemäß der S3-Leitline Prostatakrebs der Deutschen Gesellschaft für Urologie ist die TRUS-Biopsie, die TRansrektale (durch den Enddarm durchgeführte) UltraSchall gesteuerte Stanzbiopsie weiterhin die Standardbiopsie bei erhöhtem PSA-Spiegel oder auffälliger Kernspintomographie (MRT) der Prostata.

Daher wird in mehreren Ländern der EU zur Zeit diskutiert, die TRUS-Biopsie zu verbieten.

Warum? Da die TRUS Biopsie durch den Enddarm duchgeführt wird, führt sie häufig zu Infektionen der Prostata. Durch antibiotikaresistente Keime sterben 1 -2 von 1000 Männern nach einer TRUS Biopsie.

Wie funktioniert die TRUS-Biopsie?

TRUS
TRUS

Bei der TRUS-Biopsie werden unter Ultraschallkontrolle meist 12 Gewebeproben aus der Prostata entnommen. Die Biopsienadel wird durch den Enddarm (Rektum – daher transrektal – durch das Rektum) in die Prostata eingeführt. Dabei werden Keime (Bakterien) aus dem Enddarm in die Prostata verschleppt.

Bei ca. 20% der Männer kommt es nach der TRUS Biopsie zu einer Infektion der Prostata (Prostatitis), die mit Antibiotika behandelt werden muß.

Neuere Statistiken zeigen, dass 1 bis 2 von 1000 Männern (0,1 – 0,2 %), die sich einer transrekatalen Biopsie unterzogen haben, an antibiotikaresistenten Keimen, die aus dem Darm in die Prostata verschleppt wurden, versterben. Tendenz steigend.

Allerdings hat die TRUS-Biopsie auch andere Nachteile: Bei 100 Männern mit Prostatakrebs findet die TRUS-Biopsie bei nur 30 – 40 Männern das Karzinom. Bei den Anderen wird es nicht getroffen. Dafür werden in der TRUS-Biopsie oft klinisch unbedeutende, als nicht behandlungswürdige Krebsherde getroffen. Denn: Schon im Alter von 60 Jahren liegen bei jedem zweiten Mann kleine, jedoch für die Gesundheit des Mannes unbedeutende Krebsherde in der Prostata vor, im Alter von 80 Jahren bei 90% aller Männer!

Die Kernspintomographie (MRT) der Prostata weist heute eine doppelt so gute Treffsicherheit zum Nachweis bzw. Ausschluss klinisch relevanter Karzinome auf, wie die TRUS-Biopsie. Deshalb sollte die TRUS-Biopsie eigentlich nicht mehr durchgeführt werden – aber sie bleibt weiterhin die in der S3-Leitlinie aufgeführte Standardbiopsie!

Abbildung 1 zeigt die unterschiedlichen Probleme mit der Zielgenauigkeit der TRUS-Biopsie:

Gezielte Biopsien – MRT-gesteuerte Biopsien

Gezielte Biopsien – MRT-gesteuerte Biopsien

Die Biopsienadel hat das Karzinom nicht getroffen.

Gezielte Biopsien – MRT-gesteuerte Biopsien

Die Nadel trifft einen irrelevanten Krebsherd verpasst aber den relevanten Krebsherd.

Gezielte Biopsien – MRT-gesteuerte Biopsien

Die Nadel verpasst den aggressiven Anteil des Krebsherdes.

Warum die MRT/US-Fusionsbiopsie nicht funktioniert

Fusionsbiopsie

Eine bessere Treffsicherheit weisen Biopsieverfahren auf, bei denen Herde, die in einer vorausgegangenen Kernspintomographie der Prostata auffällig sind, gezielt angesteuert und biopsiert werden. Diese Biopsien werden MRT-gesteuerte oder gezielte Biopsien genannt. Sie erhöhen die Treffsicherheit der Biopsie auf 60 bis 70%; immerhin fast doppelt so gut wie bei der TRUS-Biopsie. Denn mehr als 50% aller Prostatakrebsherde, die in der MRT auffällig sind, sind im Ultraschallbild nicht erkennbar.

Am bekanntesten ist die sogenannte MRT/US-Fusionsbiopsie, bei der die MRT-Bilder der Prostata mit den real-time Ultraschallbildern, die während der Biopsie aufgenommen werden, überlagert – fusioniert. Und da liegt das Problem. Während die MRT-Bilder starr die Anatomie der Prostata während der MRT-Untersuchung wiedergeben, ändert die Prostata bei einer Biopsie ständig ihre Form. Denn die Prostata hat weiche und harte Anteile und ist gleichzeitig elastisch wie auch plastisch verformbar. Daher passen die MRT-Bilder und US-Bilder nicht zusammen.

Mit Hilfe sogenannter elastischer Fusionsalgorithmen hat man versucht, dieses Problem zu lösen. Ohne Erfolg. Daher wird die tatsächliche Fusionsbiopsie immer mehr durch die sogenannte „kognitive“ Fusionsbiopsie ersetzt, bei der der Tumorherd im MRT-Bild lokalisiert und dann durch Vermessung im US-Bild lokalisiert wird.

Ueberlagerung

Ueberlagerung

Ueberlagerung

Ueberlagerung

Die Abbildungen zeigen die Probleme mit der Überlagerung von US und MRT-Bildern. In Abb. 2(a) ist die Form der Prostata im MRT-Bild gezeigt, oben als Querschnitt (rote Umrandung), unten als 3D-Darstellung der gesamten Prostata. In Abb. 2b bis 2d sind Querschnitte der Prostata im Ultraschall dargestellt (oben, rote Umrandungen), unten die entsprechenden 3D-Volumina. Je nach Füllung der Blase oder Andruck des Ultraschalltransducers im Rektum verformt sich die Prostata stark. Eine Übereinstimmung mit dem MRT-Querschnitt ist nicht zu erreichen. Somit ist eine korrekte Überlagerung der US- und MRT-Bilder nicht möglich. Ein Karzinomherd käme auf dem Ultraschall an anderer Stelle zur Darstellung als auf dem MRT-Bild, eine gezielte Biopsie wäre nicht möglich.

Overlay

Die Abbildung zeigt den Versuch, US und MRT-Bilder zu überlagern. Links ist ein transrektales US(TRUS)-Bild (oben) und ein MRT Bild (unten) schematisch dargestellt. Die Überlagerung (Mitte und rechts oben) funktioniert nicht. Mit Hilfe einer berechneten Verformung des MRT-Bildes kann versucht werden, dies dem US-Bild anzupassen (rechts unten). Dies ist jedoch nur dann ansatzweise möglich, wenn das Prostatagewebe homogene elastisch/plastische Eigenschaften aufweist. Selbst dann ist die Fusion suboptimal, in der Praxis meist zu ungenau für eine gezielte Biopsie.

MRT-gesteuerte Roboter-assistierte Biopsie der Prostata

Die Probleme der Fusionsbiopsie und der Unsichtbarkeit von Krebsherden im Ultraschall lassen sich auf elegante Weise vermeiden, wenn die Biopsie direkt MRT-gesteuert im Kernspintomographen selbst ausgeführt wird.

Im VITUS Prostata Center nutzen wir diese Möglichkeit der präzisen, direkt durch MRT-Bilder gesteuerten Biopsie. Dazu wird die Biopsienadel entweder manuell oder mit einem Soteria Biopsie-Roboter in den verdächtigen Herd gesteuert, unter direkter MRT-Kontrolle. Dies ermöglicht es, mit hoher Präzision, die Biopsienadel direkt in den verdächtigen Herd in der Prostata zu steuern. Dort angekommen kann die Biopsie im MRT direkt verfolgt werden, und nach der Probenentnahme durch die Darstellung des Stichkanales überprüft werden, ob der Herd getroffen wurde. Auf diese Weise können auch kleine Karzinomherde mit hoher Sicherheit biopsiert werden2.

roboterassistierte Biopsie

MRT - Bild

Sagittales MRT-Bild mit Biopsiegerät direkt vor der Prostata.

MRT - Bild

Axiales MRT-Bild (ADC-Maps), die das Karzinom im anterioren Bereich der Prostata zeigen (Pfeil).

MRT - Bild

Sagittales und axiales MRT-Bilde mit der Biopsienadel (Pfeile) im Karzinomeherd.

MRT - Bild

Sagittales und axiales MRT-Bilde mit der Biopsienadel (Pfeile) im Karzinomeherd.

3D Mapping Biopsy:
Höchste Treffsicherheit und Lokalisationsdiagnostik vor fokaler Therapie

Noch verlässlichere und genauere Ergebnisse liefert die 3D Mapping Biopsie, auch „Template“ Biopsie genannt. Sie wird hauptsächlich in den USA bei Patienten durchgeführt, die eine „Active Surveillance“, eine aktive Überwachung, für ihr Prostatakarzinom wählen – oder eben eine fokale Therapie.

Die Mapping Biopsie weist Karzinome der Prostata mit einer Treffsicherheit von 80 – 100% nach.

Darüber hinaus liefert sie als einzige Biopsiemethode genaue Informationen über die räumliche Verteilung der Krebsherde in der Prostata, da jede einzelne Biopsie anhand eines dreidimensionalen Koordinatensystems gewonnen wird, so dass jeder Probe  eine x, y und z-Koordinate zugewiesen werden kann. Die Entnahme der Biopsieproben erfolgt durch ein Brachytherapiegrid, eine Lochplatte, die alle 5 mm ein Loch aufweist.

Dieses wird am Beckenboden der Prostata überlagert und die Löcher auf dem Ultraschallbidlschirm angezeigt. Die Biopsienadel wird nun durch die der Prostata überlagerten Löcher in diese eingeführt. Auf diese Weise wird die Prostata systematisch alle 5 mm biopsiert, was je nach Größe der Prostata zu 30 bis 60 Proben führen kann (bei sehr großen Prostatae wird die Anzahl der Proben reduziert).

3D Mapping
3D Mapping
3D Mapping

Das Ergebnis einer 3D Mapping Biopsie.

Die 3D Mapping Biopsie sollte nur bei Patienten durchgeführt werden, die eine fokale Behandlung anstreben. Nur in diesem Fall ist es notwendig, Informationen über das Verteilungsmuster des Karzinoms in der Prostata zu erhalten. Bei radikalen Therapien ist die nicht notwendig, da bei diesen die ganze Prostata entfernt oder zerstört wird.